Витамины группы B и мозговая дисфункция

Важность витаминов для поддержания здоровья была продемонстрирована уже более ста лет назад с момента их открытия. К настоящему времени известно, что все витамины делятся на жирорастворимые (A, D, E, K) и водорастворимые (витамины группы B, C). Главное отличие последних — минимальное накопление в тканях и выведение с мочой в случае чрезмерного поступления, поэтому повышенные концентрации в тканях при избыточном приеме водорастворимых витаминов встречаются редко ¹. 

Необходимое содержание водорастворимых витаминов в организме в первую очередь обеспечивается их достаточным ежедневным потреблением с продуктами питания. Зарубежные и отечественные эпидемиологические исследования свидетельствуют о несбалансированности рациона питания у значительной части населения, которая включает избыточную калорийность пищи, недостаточное потребление овощей, фруктов, жирной морской рыбы и многое другое. Эти факторы в совокупности со снижением качества предлагаемых продуктов питания (нарушение технологий изготовления, добавление усилителей вкуса и др.), лежат в основе гиповитаминозов, а точнее полигиповитаминозов, поскольку изолированный дефицит только одного из витаминов встречается редко. Именно поэтому в ситуациях, в которых определяется недостаточность хотя бы одного витамина, восполнение дефицита всех водорастворимых витаминов с целью профилактики и/или лечения, как правило, оправдано ². 

Среди причин полигиповитаминозов выделяют не только алиментарную недостаточность, но и снижение эндогенного синтеза витаминов при дисбактериозе, нарушение их всасывания при патологии органов желудочно-кишечного тракта или приеме ряда лекарственных препаратов, утилизацию витаминов кишечными паразитами и некоторые другие. Кроме того, в ряде случаев возникает повышенная потребность в витаминах. Это некоторые физиологические состояния (период интенсивного роста, беременность, лактация), определенные климатические условия, серьезные физические и нервно-психические нагрузки, стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации, воздействие вредных производственных факторов. Указанные обстоятельства обусловливают значительную распространенность гиповитаминозов среди населения не только развивающихся, но и развитых стран. В Российской Федерации недостаточность витаминов группы B (пониженный уровень в сыворотке крови) обнаруживается у 12,6—34,5% популяции. По разным регионам адекватно обеспечено всеми витаминами не более 20% населения. Полигиповитаминозы, т.е. недостаток трех и более витаминов, вне зависимости от места проживания и сезона, обнаруживается у 22—38% взрослых ³. 

Витамины группы B играют важную роль в функционировании клеток, выступая в качестве коферментов большого числа катаболических и анаболических ферментативных реакций. Функции каждого витамина группы B сами по себе уникальны, но их совокупная стратегическая задача — обеспечение процессов энергопродукции. Все витамины группы B, за исключением фолиевой кислоты (витамина B₉), принимают участие по крайней мере в одном, а чаще — в нескольких этапах системы производства энергии внутри клетки (рис. 1, на цв. вклейке). Фолиевая кислота не участвует в процессах энергопродукции, однако играет важную роль в транспортировке кислорода вместе с витаминами B₆ (пиридоксин) и B₁₂ (цианокобаламина). Эти три витамина тесно взаимосвязаны. Витамин B₁₂ является обязательным компонентом для образования активных форм витамина B₉ и синтеза метионина из гомоцистеина. В свою очередь витамин B₆ участвует в катаболизме гомоцистеина через фолатный цикл, а также через реакцию превращения гомоцистеина в цистеин. Именно поэтому дефицит любого из этих трех витаминов (B₆ , B₉ , B₁₂) может привести к повышению уровня гомоцистеина — маркера повышенного риска цереброваскулярной катастрофы (рис. 2 на цв. вклейке) ⁵.

Помимо процессов энергопродукции суммарное воздействие витаминов группы B крайне важно для многочисленных аспектов функционирования мозга, включая синтез/восстановление ДНК/РНК, геномное и негеномное метилирование, синтез многочисленных нейротрансмиттеров и сигнальных молекул. К настоящему времени известно, что работа центральных нейрональных структур обеспечивается при непосредственном участии витаминов B₁ , B₅ и B₉ . Так, тиамин (B₁) необходим для формирования синапсов, роста аксонов, образования миелина. Через стабилизацию мембран нейронов B₁ может участвовать в контроле апоптоза ⁶. Пантотеновая кислота (B₅) играет важную роль в ацетилировании белка — реакции, которая является обязательным условием развития нейронов ⁷. Фолиевая кислота помимо обеспечения процессов метилирования в тканях мозга участвует в метаболизме мембранных липидов нейронов и глиальных клеток ⁸. 

От витаминов B₁ , B₃ , B₅ , B₆ , B₉ и B₁₂ в значительной степени зависит синтез нейротрансмиттеров и процесс передачи сигнала в синапсах мозга. Тиамин является кофактором синтеза целого ряда предшественников нейромедиаторов (ацетилхолин, глутамат, гамма-аминомасляная кислота) ⁹. Ниацинамид (витамин B₃) участвует в контроле внутриклеточного высвобождения кальция — минерала, необходимого для генерации потенциала действия в нейронах ¹⁰. Витамин B₅ участвует в синтезе ацетилхолина, а B₆ — в синтезе серотонина, дофамина, глутамата и гаммааминомасляной кислоты. Кроме того, пантотеновая кислота необходима для высвобождения нейромедиаторов в синапсе ¹¹. Фолиевая кислота является ключевым кофактором синтеза серотонина и катехоламинов ¹². Наконец, метаболическое взаимодействие витаминов B₆ , B₉ и B₁₂ обеспечивает поступление в ткани мозга метионина — аминокислоты, непосредственно связанной с синтезом значительного числа нейротрансмиттеров ⁵. 

Выраженный и длительный дефицит витаминов группы B может проявляться клинически очерченными нозологическими формами (анемией, полинейропатией и др.). Это достаточно редкие ситуации, так, например, анемия при дефиците витамина B₁₂ встречается только у 4% больных. При этом гиповитаминозы часто определяются на уровне подпороговых значений, а в дебюте манифестации витаминной недостаточности выявляются не столь очевидные «классические» клинические симптомы. Поэтому приоритетом диагностики гиповитаминозов является выявление субклинических неспецифических проявлений дефицитарных состояний. Важная роль витаминов группы B в функционировании церебральных структур позволяет расценивать часто встречающуюся у пациентов с полигиповитаминозами мозговую дисфункцию в различных ее формах (астения, нарушения психоэмоционального спектра, когнитивные расстройства) в качестве основного маркера витаминной недостаточности. В пользу этого свидетельствуют результаты многочисленных исследований, подтверждающие эффективность витаминотерапии в лечении различных клинических проявлений мозговой дисфункции. 

Очень часто недостаточный уровень витаминов группы B проявляется астенией. Астенический синдром при превалирующем дефиците отдельных витаминов имеет специфические особенности. Так, при недостаточном уровне тиамина, помимо усталости, у пациентов определяется атаксия из-за мышечной слабости, болезненность мышц и миогенные боли, одышка при физической нагрузке ¹³. Дефицит рибофлавина (витамин B₂), как правило, сопровождается недостаточностью содержания других субстратов, что в совокупности прежде всего повышает риск развития анемии, при которой астения является одним из сопутствующих симптомов ¹⁴. Недостаточное потребление рибофлавинаманифестирует астенией, общей слабостью, потерей аппетита, апатией ¹⁵. Дефицит витамина B₅ сопряжен не только с астенией, но и с головной болью, а также бессонницей ¹⁶. Выраженная астения при недостатке витамина B₆, как правило, является проявлением микроцитарной анемии, для лечения которой зачастую недостаточно препаратов железа без добавления пиридоксина ¹⁷. Астения при дефиците фолиевой кислоты и/или цианокобаламина также чаще всего является проявлением анемии, при которой могут наблюдаться головная боль, учащенное сердцебиение и одышка. Важно отметить, что мегалобластная анемия может манифестировать именно с астенических симптомов ¹⁸. Астения в сочетании с быстрой утомляемостью и одышкой также могут наблюдаться и при субклиническом дефиците витамина B₁₂ ¹⁹. 

Недостаточность концентрации в тканях мозга витаминов группы B может сопровождаться когнитивными расстройствами и нарушениями психоэмоционального спектра. Описанная у больных алкоголизмом при дефиците тиамина энцефалопатия, проявляющаяся аномальными движениями глазных яблок, спутанностью сознания, апатией, когнитивными нарушениями в виде расстройств памяти, обнаруживается и у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, но с низким потреблением витамина B₁ с пищей. Недостаток витамина B₁ приводит к нарушению окислительного метаболизма, развитию процессов нейровоспаления, дисфункции эндоплазматического ретикулума, аутофагии и нейродегенерации. Эти факторы играют важную роль в патогенезе заболеваний, связанных со старением и нейродегенерацией, таких как различного рода деменции, включая болезни Альцгеймера, Паркинсона и Гентингтона ¹³. Дефицит рибофлавина, особенно у лиц пожилого возраста, проявляется снижением когнитивных способностей, депрессией, иногда агрессией и выраженными структурными изменениями ЦНС ²⁰. 

Повышенное психоэмоциональное напряжение, тревога, депрессия, иногда с потерей памяти являются симптомами дефицита витамина B₃. Обнаружена положительная связь между недостаточным содержанием ниацинамида и снижением когнитивных функций, а также риском развития болезни Альцгеймера ²¹. С низким потреблением витамина B^₅ связано снижение настроения, причем как у взрослых, так и у детей ²², а сочетание депрессии с раздражительностью и судорожными приступами наблюдаются при недостаточности пиридоксина. 

Считается, что витамин B₆ в форме пиридоксамина играет уникальную роль в процессе замедления старения. В настоящее время старение рассматривается в том числе с позиций теории перекрестного связывания. Согласно этой теории, белки вступают в реакцию с сахарами и образуют комплексы, которые включает множество перекрестных структур. Продукты гликирования связаны с увеличением образования свободных радикалов и причастны к возникновению осложнений, связанных со старением вследствие повреждения тканей. Гликированные белки могут откладываться в любой ткани организма, включая кожу, глаза, легкие, почки, кровеносные сосуды и мозг. Их отложения вызывают аномальное функционирование этого органа или ткани. Пиридоксамин является мощным антигликационным агентом. Он способен ингибировать образование продуктов глубокого гликирования путем захвата реактивных карбонильных групп из побочных продуктов распада сахаров и липидов. Витамин B₆ также способен ингибировать отдельные этапы реакции гликирования за счет связывания ионов металлов с переменной валентностью, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях, и улавливания реактивных форм кислорода ²³. 

Весьма специфический симптомокомплекс наблюдается при дефиците биотина (B₇). У таких пациентов наблюдается депрессия, астения, галлюцинации, парестезии в конечностях ²⁴. Дефицит фолиевой кислоты может привести к анемии, дефектам нервной трубки у плода, а также к нейрокогнитивным последствиям, таким как нарушения поведения, снижение когнитивных способностей и депрессия. Кроме того, низкий уровень витамина B₉ связан с развитием деменции при болезни Альцгеймера. Симптомы дефицита фолатов включают спутанность сознания, слабость, усталость, одышку, раздражительность, головную боль, гладкий красный язык, депрессивные симптомы и повышенный уровень гомоцистеина ²⁵. Значительное число исследований посвящено дефициту цианокобаламина. Его тесная связь с синтезом нейротрансмиттеров объясняет клинические проявления недостаточности витамина B₁₂ в виде тяжелой депрессии, суицидального поведения, снижения настроения, мании, психозов и сильного возбуждения. Значимый дефицит цианокобаламина также вызывает когнитивные нарушения вплоть до деменции ²⁶. 

Терапия витаминами группы B при их недостаточном содержании позволяет уменьшить проявления мозговой дисфункции. Прием тиамина значительно снижает чувство усталости после тренировок у спортсменов. Терапия витамином B₁ эффективна как при первичной профилактике когнитивных нарушений в группах риска, так и при лечении пациентов с когнитивным дефицитом. Также применение тиамина эффективно у пациентов с недавно диагностированной болезнью Паркинсона для уменьшения симптомов заболевания ²⁷.

Терапия рибофлавином не только уменьшает проявления анемии и связанной с ней астении, но и купирует проявления физической усталости, вызванной мышечной болью и болезненностью после физических упражнений ²⁸. Положительное влияние на когнитивные функции оказывает прием фолиевой кислоты ²⁹ как в качестве монотерапии, так и в сочетании с цианокобламином. Последний особенно эффективен у пожилых пациентов в ситуациях, когда когнитивный дефицит сочетается с депрессией ³⁰. 

Распространенность полигиповитаминозов, их связь с разнообразными клиническими проявлениями мозговой дисфункции, а также возможность коррекции данных нарушений за счет восполнения недостаточности витаминов, предопределяют необходимость разработки комфортного для практикующего врача алгоритма диагностики, профилактики и лечения этих состояний. При подозрении на полигиповитаминоз проведение лабораторных исследований, позволяющих определить концентрацию всех витаминов группы B в плазме крови, представляет собой очень трудоемкую и материально затратную задачу. Кроме того, по целому ряду витаминов, например B₁₂, подобные исследования не столь информативны. С учетом указанных обстоятельств, а также вследствие низкой вероятности передозировки водорастворимых витаминов, для назначения лечения может быть достаточным отнесение пациентов к группе риска по витаминной недостаточности и выявление у них признаков мозговой дисфункции. Применение подобного алгоритма диагностики возможно исключительно в случаях субклинических неспецифических проявлений дефицитарных состояний. Превалирование недостаточности концентрации какого-либо одного из витаминов и манифестация этого дефицита в рамках четко очерченной нозологической формы, например, недостаточность витамина B₁ при алкоголизме, предполагает иную стратегию диагностики и лечения. 

В то же время, поскольку наибольшую распространенность в популяции составляют именно поли-, а не моногиповитаминозные состояния, которые не сопровождаются значительными отклонениями концентрации витаминов в плазме крови от референсных значений, а также с учетом низкой, но все-таки существующей вероятности избыточного потребления водорастворимых витаминов, наиболее предпочтительными средствами для лечения и профилактики подобных дефицитарных состояний являются ВМК, не содержащие высоких концентраций витаминов группы B. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет рассматривать ВМК как облигатное назначение при подозрении на полигиповитаминоз. 

Витаминно-минеральные комплексы могут содержать полный (все 13) или неполный набор витаминов. Также выделяют формы ВМК с низким содержанием витаминов (15—50% суточной потребности), с содержанием витаминов в дозе, равной суточной потребности, а также с высоким содержанием витаминов (в 3—10 раз превышающих суточную потребность). Включение в ВМК жирорастворимых витаминов не является оправданным в связи с опасностью их передозировки, а вот полный набор водорастворимых витаминов, особенно группы B, в ВМК является крайне желательным с учетом их метаболических взаимосвязей и частоты встречаемости именно полигиповитаминозных состояний ³. 

Также крайне важны дозы витаминов, содержащихся в ВМК. Показано, что ВМК с дозой витаминов, составляющей 15—50% от суточной потребности, соответствуют уровню обогащения витаминами продуктов массового потребления. Они не устраняют дефицит, но препятствует дальнейшему ухудшению витаминной обеспеченности. Прием ВМК с дозой витаминов в 100% суточной потребности восстанавливает дефицит витаминов примерно за 1,3—2,5 г., а в дозе от 200% суточной потребности и более — за 2 нед ³¹. 

С этой точки зрения большое значение для купирования полигиповитаминозов имеет выбор ВМК по сбалансированности состава и доз витаминов. Одним из средств, соответствующим заявленным условиям, является КомплигамB Комплекс (ЗАО «ФармФирма Сотекс», Россия). Это ВМК, содержащий весь набор витаминов группы B в дозах 250% и более, превышающих суточную потребность (таблица). 

Еще одним несомненным достоинством ВМК КомплигамB Комплекс является включение в его состав трех важнейшим провитаминов: витаминов B₄,B₈ и B₁₀ (холин, инозит и парааминобензойная кислота соответственно). Холин участвует в клеточной сигнализации и является важнейшим элементом структуры мембран. Он отвечает за синтез ацетилхолина, через который реализуются многочисленные функции, включая память и мышечный контроль, именно поэтому холинсодержащие средства применяют при лечении когнитивных расстройств различного происхождения ³². Инозит подавляет продукцию провоспалительных цитокинов, снижает образование активных форм кислорода, защищает передачу сигналов оксида азота, обладает инсулиноподобным действием ^{33, 34}. Парааминобензойная кислота является составной частью соединений фолиевой кислоты, представляет собой мощнейший антиоксидант. Кроме того, за счет нормализации микробной флоры кишечника и стимуляции его моторики парааминобензойная кислота повышает усвоение водорастворимых витаминов ³⁵. Удобство приема (1 таблетка в день), качественный и количественный состав делают КомплигамB Комплекс средством выбора для профилактики и лечения полигиповитаминозных состояний. 

Таким образом, часто встречающиеся в клинической практике астенические проявления, психоэмоциональные нарушения, когнитивные расстройства могут являться следствием чрезвычайно распространенных полигиповитаминозных состояний. Эффективность витаминотерапии этих неспецифических проявлений мозговой дисфункции позволяет считать ВМК средствами выбора для профилактики и коррекции подобных состояний. Назначение ВМК должно основываться на их качественном и количественном составе с учетом индивидуальных особенностей пациента и выбранной стратегии ведения.